【摘 要】本文介绍了邓中甲教授基于精气理论治疗去势抵抗性前列腺癌经验。邓教授经过多年实践在治疗去势抵抗性前列腺癌方面积累了丰富的临床经验，治疗中注重调节精气的生成、转化与输布，抓住去势抵抗性前列腺癌不同时期病证特点，判断精气的有余和不足、三焦的气化有余和不及以及痰瘀毒等病理产物的不同，将去势抵抗性前列腺癌总结为 “阴精亏虚、热毒壅滞” “精气亏虚、阴寒凝结”及“精气阻滞，湿瘀互结”三大临床类型，分别采取辛甘滋肾、苦寒折降，甘温益肾、辛温散结，辛润通络、化湿行瘀等治法，取得较好疗效。Lld帝国网站管理系统
【关键词】去势抵抗性前列腺癌；精气学说；阴精亏虚、热毒壅滞；精气亏虚、阴寒凝结；精气阻滞，湿瘀互结；经验方药；邓中甲Lld帝国网站管理系统
前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率居高不下，目前西医治疗方法主要有前列腺癌根治术、放化疗及内分泌治疗等。经过持续雄激素剥夺治疗，疾病仍然进展的，即形成去势抵抗性前列腺癌 （ｃａｓｔｒａｔｉｏｎ--ｒｅｓｉｓｔａｎｔｐｒｏｓｔａｔｅｃａｎｃ-ｅｒ，ＣＲＰＣ）［１-３］。研究显示 １０％-２０％的前列腺癌转移患者在随访的 ５年内发展为 ＣＲＰＣ，并且发展后的中位生存期仅为 １４个月［４］。此外，１５％-３３％的ＣＲＰＣ患者在 ２年内发生转移，且病情进展较快，死亡率较高［５-６］。针对此类患者，西医治疗需要更高级的雄激素抑制药［７］。此类药物不仅价格昂贵，而且后期也难保证不产生进一步的抵抗性。中医药的辨证论治在治疗 ＣＲＰＣ方面具有不良反应轻、灵活性高、耐药性低、疗效稳定的优势，受到越来越多的关注。Lld帝国网站管理系统
Lld帝国网站管理系统
邓中甲教授是著名方剂学专家 （下文称邓教授），第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。邓教授经过多年治疗 ＣＲＰＣ实践，积累了丰富的临床经验，他基于精气学说，在治疗ＣＲＰＣ时注重调节精气的生成、转化与输布，取得了较好的临床疗效。现将其经验总结如下，以飨读者。Lld帝国网站管理系统
1.基于精气学说论 ＣＲＰＣ病机Lld帝国网站管理系统
邓教授在 《中医基本思维原理》［８］中指出精气学说是物质观的代表思想，是中医理论体系的重要部分。《素问·六节藏象论篇》中云：“气合而有形，因变以正名。”［９］精气是人体正常生命活动的物质基础，五脏六腑的正常生理活动离不开精气的转化、运行和代谢。《素问·阴阳应象大论》中云：“味归形，形归气，气归精，精归化……”［９］这句话揭示了人体基本的能量物质代谢循环的一个重要环节，即精气的生成与转化。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生、长、壮、老、已，非升降则无以生、长、化、收、藏。”［９］气机升降出入有赖于肾气的鼓动。气归于精，肾气由肾精所化，其气化作用又将水谷五味合成精贮藏于肾，同时又能推动气血津液滋养全身，完成基本的精气循环。
1.2精气学说与 ＣＲＰＣ的病机联系Lld帝国网站管理系统
“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”［９］。前列腺为藏精之处，为精室的主要组成结构之一，隶属于肾，其功能类似女子胞［１０-１１］。若肾之精气不足，气化功能失调，则气血津液运行失常，形成痰瘀湿热等邪气停于下焦，此为形成前列腺癌的病理基础。邓教授认为前列腺癌病机之本为肾之精气的生成、转化和代谢输布失调，发病之标为气滞浊毒瘀停聚下焦。相较于一般前列腺癌，ＣＲＰＣ病机更加复杂。邓教授还指出精气的化生、输布与肝的疏泻功能关系密切。若肝疏泄太过，可致肾失封藏、精气失于收敛，此时若气化过亢，则产生瘀浊热毒；疏泄不及，肝气郁结，少阳之气不得升发，郁结于下焦，则气化不及，精浊瘀血停于下焦。邓教授根据精气的关系，将 ＣＲＰＣ病机分为以下两个大方面：一方面气有余而精不足、肝疏泄太过，气机过亢、气化过度导致局部气血雍滞、热毒蕴积下焦。另一方面，肾中精气不足，阳不化气，阴寒内结；或肾之精气不足、肝疏泄不及，气化不及、精不化气可以导致气血化源不足或气血推动无力，致水液、气血代谢失常，水津不布、气滞或瘀血内停，最终化为浊毒痰瘀，沉积集聚下焦。
2.基于精气学说论 ＣＲＰＣ之辨治原则Lld帝国网站管理系统
邓教授基于精气学说，根据 ＣＲＰＣ不同时期病证特点，通过判断精气的有余和不足、气化过度和不及以及病理产物，将 ＣＲＰＣ分为 “阴精亏虚、热毒壅滞” “精气亏虚、阴寒凝结”及 “精气阻滞，湿瘀互结”三大临床常见类型，治疗上当根据 《素问·至真大要论》中 “高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之，佐以所利，和以所宜，必安其主客，适其寒温，同者逆之，异者从之”的治法原则，分别采用辛甘滋肾、苦寒折降，甘温益肾、辛温散结以及辛润通络，化痰行瘀等法论治。
2.1“阴精亏虚、热毒壅滞型”，治以辛甘滋肾、苦寒折降Lld帝国网站管理系统
“阴精亏虚、热毒壅滞型”是指肾精不足，肝气疏泄太过，气化过度，热毒壅滞于下焦。邓教授指出，该特点可贯穿于 ＣＲＰＣ进展过程，可导致癌毒的扩散和转移。在气化的异常推动下，异常病理产物如痰瘀湿热等可逐渐累积，形成癌毒，并可随经络流窜转移，累及其它病变脏腑，因此，辨清病变所在，权衡邪正力量对比，抑制三焦亢奋的气 化 功 能，是 诊 治 ＣＲＰＣ的 关 键 所 在。在ＣＲＰＣ前中期，邪气正盛，正气未衰，阴阳失衡，气化过度，气血壅盛，热毒瘀滞堆积局部下焦。此时应以抑制调节三焦气化功能为主，用清热化瘀之品如半枝莲、绞股蓝、土鳖虫、龙葵等以解利浊毒，抑制过度气化及其形成的热瘀毒等病理产物。在癌症中晚期之后，正气渐衰，阴精损伤严重，病变部位逐渐累积到其他脏腑，主要在肾与骨骼等。此时应抑制三焦气化过度，注重正气的调摄，使用辛甘之药，分为甘寒补肾之药 （如生地黄）增强正气抗邪，治病之本和辛甘通调之药 （如桂枝）防止苦寒过度阻碍气机的运行；并用清热化瘀之品如半枝莲、绞股蓝、土鳖虫、龙葵等以解利浊毒，抑制过度气化及其形成的热瘀等病理产物。
2.2“精气亏虚、阴寒凝结”，治以甘温益肾、辛温散结Lld帝国网站管理系统
邓教授指出 “精气亏虚、阴寒凝结”型 ＣＲＰＣ是肾之精气不足、气化乏源，阳不化气，阴邪内生所致。《素问·阴阳应象大论》中指出：“阳化气，阴成形”，肾寓真阴真阳，真阴经过真阳的提取、转化，然后通过三焦气化布散于周身。若真阳不足，三焦气化功能失调，阴无以化气成形，尤其是 ＣＲＰＣ晚期，脏腑虚损，阳损及阴，肾之阴阳亏损，气化乏源，则气血生成不足，进一步损伤五脏；气血失于推动，则导致气滞血瘀、痰湿等病理产物堆积，进一步阻碍气化功能。另外若前期过度运用苦寒药物抑制气化功能，损伤真阳，会造成气化不及，转为 “精气亏虚、阴寒凝结”型，临证时应尤为注意。本型患者多表现为腰膝冷痛、少气懒言、神疲乏力、纳差、食少、便溏、畏寒肢冷、小便清长等虚寒之证。治疗上根据《黄帝内经》 “形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”［９］，宜用甘温之品，激发真阳，恢复三焦气化。邓教授常用炙黄芪、白术、续断、肉苁蓉、巴戟天、杜仲等补而不滞、轻苦微辛之品。此外，脾胃为后天之本，五脏之气虚损，尤以脾胃之气为重。《素问·五脏生成论》曰：“肾之合骨也……其主脾也。”［９］故应重视脾胃在治疗 ＣＲＰＣ中的作用，临证需询问患者胃口和大便情况，以参脾胃之盛衰。用药可加补肾护脾胃之品如谷芽、甘草、山药等，以滋生化之源。
2.3“精气阻滞，湿瘀互结”，治以辛润通络，化湿行瘀Lld帝国网站管理系统
肾之精气阻滞，气机郁结，三焦气化受阻，痰湿瘀血停于下焦，形成 “精气阻滞，湿瘀互结”之证。此证多因虚致实，虚实夹杂，在肾气本虚的前提下，以湿热瘀等导致的气机不通为主要病机。《灵枢·营卫生会篇》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。”［９］气化维系着脏腑正常生理活动，若气机阻滞，津液气血不能正常转化和输布于脏腑经络，导致三焦气化受阻，精气不能正常疏泄，湿热瘀等病理产物堆逐渐积于下焦。此时用药宜以调达疏通为主，但 ＣＲＰＣ邪气胶着难解，一般疏通经络之药恐难以直达病所，邓教授认为此时非破瘀消?之药不可，常用三棱、莪术、土鳖虫、蜈蚣等通络攻毒之品。同时配合薏苡仁、瞿麦、浙贝母、萆薢、泽泻等利湿通淋、行瘀散结之品，导邪气从小便而出。此外应注意肾之精气不足，配伍适当的补肾之药如桑寄生、女贞子等。
患者张某，男，７６岁，２０１３.１０.２３初诊。诉２０１３年于四川大学华西医院体检发现，前列腺特异抗原 （ＰＳＡ）：２０.２１ｎｇ／Ｌ，于 ２０１３.０５.２０在四川大 学 华 西 医 院 行 前 列 腺 穿 刺 活 检，病 理 示ＣＲＰＣ，Ｇｌｅａｓｏｎ评分为 ７，建议行前列腺根治术，患者表示拒绝手术，遂采用药物去势方案，予内分泌治疗。内分泌治疗方案：康士得 （比卡鲁胺）＋抑那通 （亮丙瑞林）。１周后复查血清睾酮：１.４９ｎｍｏｌ／Ｌ，ＰＳＡ：１.２ ｎｇ／Ｌ，一 个 月 后 复 查ＰＳＡ：２.５２ｎｇ／Ｌ，患者经内分泌治疗五个月后查ＰＳＡ：１４.１２ｎｇ／Ｌ，显示内分泌治疗效果不佳，产生去势抵抗，建议采用阿比特龙方案，患者家属表示拒绝，遂寻求中医门诊治疗。诉尿频、尿急、夜尿 ４-６次／晚，腰酸痛无力。大便稍软，日一行。刻诊：患者偏瘦，面色晦暗，舌质紫暗苔中后根黄腻有裂纹，脉沉弦滑。诊断：ＣＲＰＣ。辨证：精气亏虚，湿瘀毒结，气化不及。治法：甘温益肾、化湿化瘀。处方：半枝莲 １０ｇ，葫芦巴 １５ｇ，女贞子 １５ｇ，蜈蚣 １条 （打粉冲服），土鳖虫 １０ｇ（打粉，冲服），太子参 ３０ｇ，薏苡仁 ４０ｇ，续断 ２０ｇ，杜仲 １５ｇ，泽兰 １５ｇ，炙黄芪 １５ｇ，龙葵１５ｇ。４剂，水煎服，１剂／２ｄ。
２０１３.１０.３０复诊，患者尿频，尿急，大便稀软有所改善，但仍有夜尿频多、腰酸痛无力，舌质偏紫暗，苔黄腻有裂纹，脉沉弦滑。上方减薏苡仁为 ２０ｇ，加益智仁 １５ｇ。７剂，服法同前。
２０１３.１１.１３三诊，患者连续服药半月后，疲乏腰酸、尿频症状缓解。舌质黯淡，苔薄黄，脉滑，复查 ＰＳＡ：１.８ｎｇ／Ｌ。将前方加茺蔚子 １５ｇ，１４剂，嘱其适当运动，令微微汗出，勿过汗，规律生活，每月复诊 １次。复查 ＰＳＡ：０.０５ｎｇ／Ｌ，随访至今患者生活质量较就诊前明显改善，生活自理。
按：此案中患者年近八旬，邓教授望其面色晦暗，体型偏瘦，为肾虚精亏之象。舌质紫暗苔中后根部黄腻有裂纹为肾气虚，三焦气化不及，湿瘀浊毒等病理产物积于下焦之征；三焦气化不及，水液代谢失常，加之肾虚不能主水，所以表现出尿频、尿急、夜尿增多之症。腰酸软无力、大便稀软均为脾肾之气亏虚之象。患者此时已表现出较严重的肾虚、三焦气化失调之证，疾病已发展至中晚期。故治疗上应以甘温益肾，化湿行瘀为主。所开处方中炙黄芪性味甘温，归肺、脾经，有补气温气，利尿消肿，生津养血，行滞通痹等功效。太子参性味甘平，具有益气健脾生津之功。半枝莲性味苦寒，有清热解毒、清利湿热之效，能入肝、肾、三焦经。龙葵性味辛苦而寒，通下焦浊而解毒。葫芦巴味辛苦，性温，入肾补命门之火，既可通利三焦，又能激发三焦气化，有温肾之真阳逐下焦浊邪的功用，《本草纲目》谓葫芦巴性味：“苦，大温，无毒……主元脏虚冷气。”［１７］以上诸药配伍，苦辛并用，寒温同调，共奏化气降浊之功。杜仲、续断甘、微辛而温，可温通肾经，补肝肾、强筋骨，温化肾中阳气，助三焦气化之功。女贞子甘寒，平补肾阴而制亢阳。薏苡仁健脾渗湿，泽兰利水活血，导水湿从下焦而去，使水道、气道畅通。以上诸药配伍阴阳同调，补泄兼施。土鳖虫、蜈蚣合用，具有逐瘀通络之功效。全方集补肾、调气、化湿、通瘀之效于一体，辛开苦降、双向调节，阴阳并调、标本兼顾，共奏祛浊毒、调气化、通瘀滞、畅三焦、和阴阳之功。二诊时患者湿浊瘀热稍减，肾气虚损表现突出，故减薏苡仁，加益智仁以固摄肾气。三诊时患者症状明显好转，加茺蔚子补肾而泻浊，平补肾之阴阳。后守大法随证加减，随访患者病情逐渐稳定，至今健在。
邓教授在临床研究中，总结出基于精气理论治疗 ＣＲＰＣ的相应治法与方药，亦强调在治疗ＣＲＰＣ的过程中应考虑人体整个脏腑、气血阴阳状态，即 “平调阴阳，和其不和”。同时邓教授指出治疗肿瘤要避免两种思维定式：辨癌不辨证，盲目运用抗癌中药；长期大剂量应用峻烈攻逐药物，消除肿瘤细胞。这种以杀灭癌细胞为目的的治疗思路容易导致过度治疗， 《素问·六元正纪大论篇》［９］云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过则死。”长期峻猛攻伐，会给本就正虚的机体增加更大负担，结果徒伤正气，影响人体抗病机能，甚至引起机体免疫系统的崩溃与生存质量的低下；即使在肿瘤早期，剧破峻攻也会加剧正气的耗损，甚至“助邪为虐”。在此前提下，邓教授提出应从自然观的角度反思肿瘤研究思路与治疗手段，“带瘤生存”并不意味着肿瘤治疗的让步或无能，“平调阴阳，与癌共存”可能是未来治疗肿瘤的新思路。
［１］ＨＵＡＮＧＱ，ＺＩＨ，ＬＵＯＬ，ｅｔａｌ．Ｓｅｃｕｌａｒｔｒｅｎｄｓｏｆｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙｏｆｐｒｏｓｔａｔｅ，ｂｌａｄｄｅｒ，ａｎｄｋｉｄｎｅｙｃａｎｃｅｒｓｉｎＣｈｉｎａ，１９９０ｔｏ２０１９ａｎｄｔｈｅｉｒｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｓｔｏ２０３０［Ｊ］．ＢＭＣＣａｎｃｅｒ，２０２２，２２（１）：１１６４．
［２］ＦＥＲＬＡＹＪ，ＣＯＬＯＭＢＥＲＭ，ＳＯＥＲＪＯＭＡＴＡＲＡＭ Ｉ，ｅｔａｌ．Ｃａｎｃｅｒｓｔａｔｉｓｔｉｃｓｆｏｒｔｈｅｙｅａｒ２０２０：ａｎｏｖｅｒｖｉｅｗ［Ｊ］．ＩｎｔＪＣａｎｃｅｒ，２０２１，１０：３３５８８．
［３］ＣＨＥＮＷ，ＺＨＥＮＧＲ，ＢＡＡＤＥＰＤ，ｅｔａｌ．ＣａｎｃｅｒｓｔａｔｉｓｔｉｃｓｉｎＣｈｉｎａ，２０１５［Ｊ］．ＣＡ ＣａｎｃｅｒＪＣｌｉｎ，２０１６，６６（２）：１１５-１３２．
［４］ＫＩＲＢＭ，ＨＩＲＳＴＣ，ＣＲＡＷＦＯＲ ＥＤ．Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｉｎｇｔｈｅｃａｓｔｒａｔｉｏｎ-ｒｅｓｉｓｔａｎｔｐｒｏｓｔａｔｅｃａｎｃｅｒｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＩｎｔＪＣｌｉｎＰｒａｃｔ，２０１１，６５（１１）：１１８０-１１９２．
［５］ＶＥＬＬＫＹＪＥ，ＲＩＣＫＥＷ Ａ．Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｃａｓｔｒａｔｉｏｎ-ｒｅｓｉｓｔａｎｔｐｒｏｓｔａｔｅｃａｎｃｅｒｓｕｂｔｙｐｅｓ［Ｊ］．Ｎｅｏｐｌａ-ｓｉａ，２０２０，２２（１１）：５６６-５７５．
［６］ＳＡＡＤＦ，ＳＴＥＲＮＢＥＲＣＮ，ＥＦＳＴＡＴＨＩＯＵＥ，ｅｔａｌ．Ｐｒｏｓ-ｔａｔｅ?ｓｐｅｃｉｆｉｃａｎｔｉｇｅｎ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｅｎｚａｌｕｔａｍｉｄｅ-ｔｒｅａｔｅｄｍｅｎｗｉｔｈｎｏｎｍｅｔａｓｔａｔｉｃｃａｓｔｒａｔｉｏｎ-ｒｅｓｉｓｔａｎｔｐｒｏｓｔａｔｅｃａｎｃｅｒ：ａｎｙｒｉｓｅｉｎｐｒｏｓｔａｔｅ?ｓｐｅｃｉｆｉｃａｎｔｉｇｅｎｍａｙｒｅｑｕｉｒｅｃｌｏｓｅｒｍｏ-ｎｉｔｏｒｉｎｇ［Ｊ］．ＥｕｒＵｒｏｌ，２０２０，７８（６）：８４７-８５３．
［７］ 那 彦 群．中 国 泌 尿 外 科 疾 病 诊 断 治 疗 指 南 （２０１４版）［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１４：６１．
［８］邓中甲．中医基本思维原［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１５．
［９］佚名．黄帝内经［Ｍ］．北京：中国医药科技出版社，２０１３．
［１０］王劲松，徐福松．略论精室当为奇恒之腑［Ｊ］．南京中医药大学学报，１９９６，１２（３）：８．
［１１］王劲松，徐福松．再论精室当为奇恒之腑［Ｊ］．辽宁中医杂志，２００２，２９（１０）：５９０．
［１２］马艳春，胡建辉，吴文轩，等．黄芪化学成分及药理作研究进展［Ｊ］．中医药学报，２０２２，５０（４）：９２-９５．
［１３］ 李时珍．本草纲目 ［Ｍ］．北京：中国医药科技出版社，２０１６．
-
【基金项目】国家中医药管理局项目 （００８０８００２２）；成都中医药大学 “杏林学者”提升计划 （０３００５４０７０）Lld帝国网站管理系统
-
【第一作者】高翔，男，１９９２年生；博士研究生在读；Ｅ-ｍａｉｌ：１２２６２６６２２８＠ｑｑ.ｃｏｍLld帝国网站管理系统
-
【通信作者】张晓丹，女，１９８２年生；博士，高级实验师；Ｅ-ｍａｉｌ：６１６３９０３１３＠ｑｑ.ｃｏｍLld帝国网站管理系统
